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胸痛是临床患者就诊的常见症状之一。那么，遇到胸痛患者，我们究竟该如何思考？

第一步：明确病因

常见的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度来分较被大家所接受。致命性胸痛心源性：急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤（冲击伤）等；非心源性：急性肺栓塞、张力性气胸等。非致命性胸痛心源性：稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂等；非心源性：胸壁疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病、消化系统疾病、心理精神源性疾病等。

第二步：明确危险分层

致命性胸痛急性冠脉综合征、急性肺栓塞、急性主动脉夹层、张力性气胸、心脏压塞；较重的器质性病变急性心包炎、主动脉瓣闭锁不全和主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、肺炎、胸膜炎、肺癌、纵隔肿瘤、肺动脉高压、食道裂孔疝、食道癌、胆石症、急性胆囊炎；相对较轻的器质性病变肋骨软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、颈胸综合征、风湿痛、痛风；精神心理疾病自主神经功能紊乱、抑郁症、焦虑症。

第三步：有无伴随症状

伴有咳嗽、咳痰和（或）发热：常见于气管、支气管和肺部疾病；2、伴呼吸困难：常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜和肺栓塞等；3、伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌；4、伴苍白、大汗、血压下降或休克：多见于心肌梗死、夹层主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；5、伴吞咽困难：多提示食管疾病，如反流性食管炎等。

第四步：鉴别诊断

胸痛的鉴别主要从病史、症状、体征和辅助检查出发，常见的辅助检查有生化检查（肌钙蛋白、D-二聚体、血气分析等）、心电图、超声心电图、胸片、CTA、造影等；其中CTA和冠脉造影最有助于诊断，应优先检查，切勿因常规检。

若患者为典型的心绞痛症状，运动负荷心电图提示心肌缺血改变，则需要进一步完善冠脉造影，有异常进行血运重建；

血管正常在排除其他系统疾病后可考虑微循环障碍或血管痉挛。

若为非典型的胸痛，尚不可轻易排除ACS，当运动负荷心电图提示为非心，可综合考虑是否有必要进行冠脉造影检查；

在排除各种原因导致的胸痛症状后，患者仍有胸痛、胸闷，可请心理精神医学协助诊疗，对该类患者进行双心医学治疗。

第五步：致命性胸痛的处理

致命性胸痛主要包括急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、张力性气胸等，是临床关注的重点。

急性冠脉综合征

ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病及糖耐量异常、肥胖、家族史等是其主要危险因素。临床主要表现为发作性胸部闷痛；压迫感、紧缩感或憋闷感；向上肢、后背部或颈部放散；劳累及情绪激动后诱发；持续数分钟至数十分钟，休息或服用硝酸甘油后可不同程度的缓解；20min未缓解，需考虑心肌梗死的可能性。注：只要是符合前五大特征的胸痛，可以确诊为此胸痛肯定为心源性的胸痛。

处理要点

院前急救：重点是缩，早期识别高危患者，建立胸痛中心以挽救更多的生命。2.住院治疗：常规监护和一般治疗；止痛和抗缺血治疗（吗啡、硝酸酯、β受体阻滞剂等）；抗凝、抗血小板治疗；再灌注治疗（溶栓、介入治疗、冠状动脉旁路移植术）；并发症的处理（心律失常、低血压、休克、心衰等）。

肺栓塞

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。其中PTE（肺血栓栓塞症）为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床特征的疾病。PTE危险因素：包括任何可以导致静脉血栓瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。单发小栓子患者通常无症状；多发小栓子与独立大栓子危险性相当；中等栓子即可导致呼吸窘迫和肺梗死；大栓子会降低回心血量，从而降低心输出量；极大的栓子会阻塞整个肺循环，导致休克和心跳骤停。急性肺栓塞的临床危险分层：高危（大面积肺栓塞：出现休克、低血压）；中危（次大面积：右心功能不全，心肌损伤）；低危（血流动力学稳定）。

处理要点

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肺栓塞患者需行重症监护和急救措施；2.抗凝是其最基本治疗，后期可进行溶栓；3.其他治疗包括肺动脉导管碎解和抽吸血栓、肺动脉血栓摘除术、放置腔静脉滤器、CTEPH的治疗（肺动脉血栓内膜剥脱术）等。

主动脉夹层

主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。主要危险因素包括高血压、动脉粥样硬化、年龄；次要危险因素包括医源性损伤（如安置主动脉内球囊泵，主动脉内造影剂注射误伤内膜）等。

处理要点

1、严密控制患者血压、心率；2.、镇痛；3.根据具体分型来决定外科手术治疗或导管介入治疗，以使患者获益最大。